Az „Etikai megfontolások az orvosi erőforrások elosztásához a COVID 19 pandémia idején Magyarországon” c.MOKajánlás kritikája.
Mielőbbi hivatalos kivizsgálást igényel a Covid betegek ellátásnak jelen helyzete, ugyanis az Operatív Törzs kórházi állapotokat és a járvánnyal kapcsolatos adatokat közlő hivatalos álláspontjával szemben a napokban ismételten, számos fórumon megszólalt a Magyar Orvosi Kamara (MOK) több tisztségviselője, pánikkeltésre alkalmas, katasztrófahelyzetet vizionálva. Ismételten hivatkoznak az Etikai ajánlásukra, melyben a covidos betegek szelektálására az intenzíves szakorvos-kezelőorvos helyett egy kevésbé képzett ún. triázs, nem bizonyított szakirodalmi adatok alapján dönthetne a gyógyítási eljárásokról-lélegeztetőgépre kerülésről, és lekapcsolásról (ami aktív eutanázia-jogilag emberölés) azaz életről-halálról.
Az olvasó akár laikus, akár orvos egymással szöges ellentétben álló véleményeket, elemzéseket, számokat olvas a vírussal folytatott harc állásáról, szelekcióról, halálozásról, az egyes osztályok összeroppanásáról, másfelől helytállásról, megfelelő ellátási kötelezettségről betartásáról. Elsősorban a HVG, de más portálok is pl. FB bejegyzések, szélsőséges tényeket közölnek, eutanáziáról pl https://444.hu/2021/03/19/a-legvegen-en-allok-majd-a-beteg-mellett-es-attol-felek-hogy-en-leszek-a-hohera. Rémülettel olvasunk a csapatok (?!) által jóváhagyott szelekciós eljárásokról, halljuk a palliatív ellátásnak nevezett gyógyszer (morfin) túladagolásról=halálba küldésről szóló történetet vagy a suttogásokat a lélegeztetőgép kikapcsolásról. Viktor Dóczi mentős írása FB-on, melyet eltávolítottak…( https://www.facebook.com/viktor.doczi. Az újság nem adja ki informátorát, az orvos, aki az információt adja nem áll ki, hogy hol és mit is csinál a hogyishívják, a MOK tisztségviselő körömszakadtáig ismétli, hogy van ajánlás és az milyen jó (már akinek?) de számbeli, ténybeli adatokat nem közöl, mert nem ismeri!.És pedig ha nem tudja ,akkor miért mondja
Alábbiakban röviden ismertetjük etikai és szakmai álláspontunkat, érveinket (a MOK Etikai Kollégiumának 2020 november 27-én küldött levelünk alapján is, melyre még nem érkezett válasz). Amiről beszélünk: idézet a MOK: Etikai megfontolások az orvosi erőforrások elosztásához a COVID 19 pandémia idején Magyarországon c. ajánlásából:
„Fontos kiemelni, hogy a vonatkozó iránymutatások szerint ilyen kiélezett helyzetekben az erőforrások elvétele, a rendkívüli orvosi kezelés abbahagyása a kisebb túlélési eséllyel rendelkező betegnél más, nagyobb túlélési esélyű beteg megmentése érdekében sem az etikai, sem az erre vonatkozó keresztény vallási elvek megsértésének nem minősül. Egyetértünk az említett iránymutatásokkal abban, hogy ez a morálisan leginkább elfogadható cselekvés” (
Matkó dr. aneszteziológus orvosként több fórumon nyilvánított véleményt – a MOK elnökének legelsőként – a járványos szükséghelyzetbe követendő kezelési ajánlás megjelenése után napokkal, (2020-04-21) kérve, hogy azt vonják vissza és dolgozzák át majd, széles körben egyeztessenek. Ennek érdemi érvek nélkül történő elutasítása után („nem áll szándékunkban sem módosítani, sem visszavonni ajánlásunkat”) a MOK Etikai Kollégiumának az Etikai ajánlással kapcsolatos 2020-11-27-én elküldött etikai és szakmai álláspontunkra, érveinkre mindeddig nem érkezett válasz. A hozzáállásukra, eljárásukra, tényeket mellőző, ellenőrizhetetlen állításukra jellemző a Magyar Nemzetben megjelent MOK Etikai elnök nyilatkozata: „A MOK honlapján több mint 46 ezren tekintették meg a dokumentumot, amelyről szakmai berkekben nagy elismeréssel nyilatkoznak. Vannak intézmények, ahol már az ajánlás gyakorlati alkalmazását is előkészítették. Egyébként németországi kolléga is jelezte, hogy mivel részleteiben használhatóbb ez az ajánlás, ezért ennek elemeit beemelik az ottani gyakorlatba. Fajsúlyos ellenvéleménnyel nem találkoztunk, csupán egy-egy, a teljes dokumentum alapüzenetét és szemléletét félreértelmező kolléga akadt. (https://magyarnemzet.hu/belfold/csak-legvegso-megoldas-lehet-a-sorshuzas-8996186/)
Elfogadhatatlan, valótlan állítások fenti nyilatkozatban:
- A 46 ezer az orvosok száma akiknek kiküldte a MOK hírlevelét lapját, ez nem bizonyítja hogy olvasták és „nagy elismeréssel nyilatkoztak volna,
- Németországban nem kellett ezt beemelni mert már más forrásokból ez ott ismert volt
- Fajsúlyos ellenvélemányt többen közöltek (ld fent és alant)
- Éppenséggel nem félreértelmezés hanem etikai és szakmai értelmezés történt
Etikai érvek
Elöljáróban:
A keresztény egyházak- melyekkel, állításuk ellenére nem egyeztettek- is tiltakoztak az ajánlás ellen, valamint tiltakozott az ETT is (ld. a letölthető az „www. orvoslas-etika.info” linkben csatolt Magyar Nemzet írásokat).
Jogi értelemben ajánljuk:
1. „Az orvosnak a rendelkezésére álló lehetőségek keretein belül a végletekig el kell mennie a beteg meggyógyítása érdekében, ez alól semmilyen szabály sem adhat kibúvót, akármilyen súlyos is a beteg állapota. És ha egy ilyen szabály alapján – legyen az törvény, akár csak etikai előírás- az orvos hagyja meghalni bármelyik betegét, az a büntető törvénykönyv szerint jogi értelemben emberölés lenne. Még akkor is, ha ez egy másik beteg megmentése érdekében történik. Márpedig az emberölés és annak mindenféle formája tilos” (Ferincz Jenő a Népszava 2020 nov. 18-i számában megjelent jogi állásfoglalása (letölthető www.orvosolas-etika.info ).
2. „Bár e viták a jogtudományig nem jutottak el, itt volna az ideje, hogy mindezekről a jogtudomány is beszéljen… A triázsolás ma büntetőjogi kockázatot jelent. Nehéz volna bíróság előtt bebizonyítani, hogy egy-egy ilyen döntés ne valósítaná meg az emberölés tényállását. A jog ma nem enged különbséget tenni élet és élet között, ezért, ha megengedjük az életek közötti választást, azt nem rendeletben kell rögzíteni. Társadalmi vitára van szükség, és a jogbiztonság érdekében a járványtól függetlenül is törvényi szabályozás kell! A törvény azt fejezné ki, hogy melyik az az etikai elv, amit a társadalom többsége el tud fogadni, még ha nem is mindenki értene egyet vele.” (Dr. Filó Mihály büntetőjogász véleménye Az „Életvégi döntések járvány idején c, szimpóziumon (2021 01 29 ELTE. AJK).
Sem etikailag sem morálisan nem elfogadható a fenti MOK ajánlás, mert a döntést végrehajtó orvosok számára súlyos morális terhet jelent, ugyanis az orvoslásban többnyire alkalmazott deontológiai (kötelességre alapozott) felfogás helyett, szélsőséges haszonelvű gondolkodásnak ad teret és lehetőséget a cselekvésre. A MOK szövege a szociáldarwinizmus és életfilozófiák talaján fakadó eugenikai gondolkodást idézi, márpedig az orvos dolga nem lehet a gyengék és kevésbé hasznos életek elpusztításában való közreműködés.
Az életmentő orvosi eszközök igazságos elosztásának kérdése morális kihívás: nyílt megbeszélést igényel a hivatásrend, az érintett társszakmák között, sőt a megváltozott körülmények és a jövőben is előforduló pandémiák miatt új „társadalmi szerződést” indokolnak. Ez arról szóljon mit vár el a társadalom, a beteg az orvosi hívatás rendtől: az orvos munkáját a kötelességek oldaláról szabályozza törvény vagy engedje meg, hogy a haszonelvű megfontolás alapján menedzseljen kivizsgálást, kezeljen, lásson el beteget.
A járvány eddigi intenzíves szervezési tapasztalatai azt mutatják, hogy a betegek ellátásában eredményt a lokális lehetőségek feltárása, az intenzíves munka átszervezése, az érintett logisztika és a kommunikáció technikai fejlesztése, továbbá az oktatással történő gyakorlati felkészülés (pl. szimulátor) hozott.
Szakmai érvek
a. MSOFA score hiányosságai, kétséges relevanciája
melyet több az ajánláshoz csatolt szakcikk maga is elismer (részletesen kifejtettük az Etikai ajánláshoz csatolt szakirodalom elemzésünkben, (mely letölthető az „www. orvoslas-etika.info” linkről).
b. Áttanulmányozva a MOK által csatolt mind a 16 szakirodalmat (melyek javaslatait egy-az egyben átemeltek, hazai viszonyokra történt adaptáció nélkül) sok szakmai kétség merül fel evidenciájukat, relevanciájukat illetően – melyeket még a cikkek írói maguk is elismernek, melyet szakmai szempontok alapján részletesen véleményeztünk (letölthető az „orvoslas-etika.info” linkről). A csatolt irodalom írásai nem tesznek eleget azevidencián alapuló orvoslás kritériumainak, nincsenek meg ugyanis azok a feltételek, amelyek lehetővé tennék az evidencián alapuló vizsgálatot. Idézzük a MTA Orvosi Tudományok Osztályának 2018-as állásfoglalását: „Az evidenciák alapján elfogadható eljárások meghatározásának elvei: Elengedhetetlen, hogy a terápiás eredményeket tudományos módszerekkel bizonyítsák (multicentrikus, kettős vak, randomizált, kontrollált vizsgálatok), és ezek az eredmények jó színvonalú, nemzetközi folyóiratokban szakértői bírálatra, majd publikálásra kerüljenek.” Ezen túlmenően a klinikai vizsgálatok etikai elvei alapján nem lehet olyan vizsgálatot kezdeményezni vagy folytatni, melynek következtében az egyik betegcsoport (pl. a gyógyszer-gyógyítás nélkül hagyott kontroll) állapota romlik vagy súlyos szövődmény alakul ki. Márpedig egyformán súlyos állapotú (bár az egyformán súlyosság megállapítás is kétséges a MSOFA pontrendszer alapján) betegeknél milyen szempontok alapján lehet randomizálni, illetve megmondani kit ítélünk halálra, ha a kontrollcsoport tagjaként nem kerül gyógyításra pl. lélegeztetőgépre? Ezek alapján az Etikai ajánlásban nincs tehát evidencia sem, az etikai megfelelésről nem is szólván.
c. A triázsolásról
Az Etikai ajánlás szerint: „A triázs tiszt felelőssége ezen irányelv szempontjait alkalmazni és abban dönteni, hogy mely betegek kapják a legnagyobb prioritást a kritikus állapotú betegek ellátása során. Ennek során jogában áll a már intenzív osztályos kezelésben részesülő beteg esetén e kezelés megszüntetéséről dönteni és e kezelésben egy új, nagyobb prioritású beteget részesíteni. E döntések során a triázs tiszt nem alkalmazhat más elveket, mint ami ebben a dokumentumban szerepel.”
1.Ez az utasító hangnem idegen egy ajánlástól !
2. Ezzel szemben az Emberi Erőforrások Minisztériumának érvényes szakmai irányelve ezt írja:
„A modern kórházi triázs célja a rendelkezésre álló erőforrások optimális és korai elosztása a legsúlyosabb állapotú betegek részére. A triázs olyan kiválasztási és rendszerezési folyamat, amelynek során a kritikus gondolkodásmódot elsajátító, speciális képesítést szerzett ápoló, mentőtiszt vagy orvos a sürgősségi osztályra érkezést követően a lehető leggyorsabban értékeli a beteg állapotát, különös tekintettel a vezető panaszok súlyosságára, a triázs kategória megállapítására, a beteg állapotának megfelelő ellátási szint és annak időbelisége meghatározására, az egészségügyi és emberi erőforrások hatékony és megfelelő elosztására. Fontos azonban figyelembe venni, hogy a triázs minden esetben egy folyamatot jelent, nem csupán egy számot egy skálán. Ez a folyamat megfelelő személyeket, kommunikációt, forrásokat és irányítást igényel. A triázs döntést követően meghatározható, hogy melyik betegnek van szüksége azonnali ellátásra és melyik állapota enged rendszer szinten szükséges várakoztatást” (Emberi Erőforrások Minisztériuma – Egészségügyért Felelős Államtitkárság Egészségügyi Szakmai Kollégium. Egészségügyi szakmai irányelv – A sürgősségi betegellátás során végzett triázs feladatok végrehajtásáról. Típusa: Klinikai Egészségügyi Szakmai Irányelv. Azonosító: 002076 Megjelenés dátuma: 2019. febuár 6. Érvényesség időtartama: 2019. február 6. – 2022. január 1.)
A fenti szakmai irányelv alapján (ld. dőlt betűs részeket) is a triázs és egy kétséges relevanciájú pontrendszer Covid osztályra történő bevezetése látszatmegoldás, amely konfliktust generál az osztályon belül, mivel a MOK ajánlás úgy tünteti fel, mintha a triázs levenné a kezelők válláról a felelősséget, pedig a hazai törvény szerint a kezelő orvos az, aki a diagnosztikus és terápiás döntéseket hozza, és ő felel a rábízott beteg állapotáért (haláláért). A deontológiai alapokon nyugvó hazai szabályozás alapján a kezelés megtagadása vagy felfüggesztése a triázsra áthárítva nem szűnteti meg az ellátásban közreműködő orvosok felelősségét. A triázs a saját döntéséért felelne, a kezelő orvos pedig azért, amiért a beteg abba az állapotba került, amiért a kezelését megszüntették (betegség/betegségek természetes lefolyása: terápiás, diagnosztikus hiányok, általánosságban hibás gyógy-szolgáltatás). A felelősség delegálása lényegében hárítás, egyáltalán nem csökkenti, inkább fokozza a kezelők traumatizáltságát.
A nem tudni milyen kritériumok alapján kik által kiválasztott triázs helyett a betegek legjobb kezelésére vonatkozó szakmai döntéseket – nem pedig a halálba szelektálást –egy többtagú-szakmájú konzilárius team bevonásával kell a kezelőorvosnak meghoznia. Nem bízható egy szakmailag kérdéses kompetenciájú triázsra – különösen egy oxyológiai végzettségű orvosra a más szakmájú szakorvosi döntés, ugyanis ezek belgyógyászatilag, kardiológiailag, nefrológiailag, hematológiailag alátámasztandó, reális és aktuális érvényes diagnózisokra kell alapozódjanak. A betegeket nem azonos terápiás/diagnosztikus ellátás illeti meg, mert minden beteg orvosi, ellátási igényét tekintve különbözik. A diagnózist és terápiát meghozó kezelő orvos autonóm döntése továbbra is meghatározó és irányadó. Ezt erősítette meg számos orvoskolléga visszajelzése, akik gyakorlatában nem a triázs, és pontrendszer, hanem a kezelőorvos- megfelelő szakmai konzíliumokkal segítve- dönt.
Fentiek kiegészítésére közöljük reflexiónkat Hegedűs Zsolt MOK Etikai Kollégium elnökének az Orvosok Lapja 2020 decemberi számának 11.oldalán „A csónakallegória releváns!” címmel írtakra (mely letölthető a „www. orvoslas-etika.info”.linkről):
- Ellentétben az ott elhangzottal nem a legalacsonyabb szintű evidenciákra (nincs alacsony v. magas szintű evidencia) hivatkoztunk, hanem az evidenciákat hiányoltuk a felsorolt irodalmakból (hogy mi számít evidenciának ld. részletesen az előző részben).
- Nem érthető miért tartja hibának, ha saját tapasztalatára hivatkozik egy tapasztalt intenzíves szakorvos? Jól ismert, hogy a gyógyítás, az irányelvek ajánlásai is tapasztalatokon alapulnak.
- Az sem érthető, miért vádol forráshiány tagadásával és tekinti paradox módnak a humánerőforrás hiány kiküszöbölésére tett gyakorlati javaslatainkat, amikor előzőleg interjújában (168 óra 2020 dec. 2. 7-9. o) megfontolásra azt érdemesnek tartotta: ”Szauder dr javaslatai közül megfontolandónak tartja, hogy medikusokat vonjanak be az ellátásba”. Ez pedig nem a forráshiány tagadása, sőt ellenkezőleg elismerése, hiszen a javaslat lényegét képezte a tehermentesítés, a végzős orvostanhallgatók bevonása nemcsak a tesztelésbe, hanem az aktív betegellátásba, mind a kórházi, mind a házi vonalon.
- Kettős mérce: elítéli megszólalásunkat egy napilapban – melyet több héttel a MOK-nak beküldött, válasz nélkül hagyott levelünk után jelent meg (mely letölthető az „orvoslas-etika.info”.linkről), míg ő sok helyen, hetilapokban, tévében nyilatkozik (kétségbe nem vonható) „tiszta szándékaikról” és az Etikai ajánlás jóságáról, kérve a kollégákat, hogy „implementálják azt a gyakorlatba”.
- Ugyanakkor interjújában még az intenzíves orvosok szakértelmét is kétségbe vonja azzal, hogy túl sokan halnak meg Magyarországon szemben Angliával (kérdéses hogy honnan tudja az adatokat, a %-okat, ha – mint előző állítása szerint – itthon nem közölnek hivatalos adatokat, valamint: komoly probléma a brit egészségügyi rendszer túlterheltsége, már a járvány előtt is komoly munkaerőhiánytól szenvedett, 100 ezer emberrel kevesebben dolgoztak náluk, mint ahányra szükség lett volna az ellátáshoz. Angliában csak 45 % a lélegeztetett betegek halálozási rátája, míg hazánkban 70 %” (Magyar Narancs 2020 dec. 10. 17-19. o). Érdemes meggondolni vajon hogyan lehet, hogy – ha egyáltalán igaz ez az adat- hogy Angliában csak 45 % a halálozás a lélegeztetőgépes betegeknél? Hát úgy, hogy rá sem kerülnek, mert már előbb meghalnak a halálba szelektáló sorolás, aktív eutanázia miatt, így pedig nem rontják az intenzíves osztályon a halálozási statisztikát!
Végezetül ajánljuk minden etikus orvosnak Kant intelmét: „Cselekedj úgy, hogy akaratod maximája mindenkor egyszersmind általános törvényhozás elveként érvényesülhessen.”
Dr. Matkó Ida PhD
Intenzíves szakorvos, egyetemi docens
Prof. dr. Szauder Ipoly
Belgyógyász, kardiológus
