Dr. Matkó Ida PhD
Intenzíves szakorvos, egyetemi docens
Prof. Dr. Szauder Ipoly
Belgyógyász, kardiológus
Sem etikailag sem morálisan nem elfogadható – különösen a javasolt döntést végrehajtó orvosok számára súlyos morális terhet jelent az alábbi ajánlás: „Fontos kiemelni, hogy a vonatkozó iránymutatások szerint ilyen kiélezett helyzetekben az erőforrások elvétele, a rendkívüli orvosi kezelés abbahagyása a kisebb túlélési eséllyel rendelkező betegnél más, nagyobb túlélési esélyű beteg megmentése érdekében sem az etikai, sem az erre vonatkozó keresztény vallási elvek megsértésének nem minősül. Egyetértünk az említett iránymutatásokkal abban, hogy ez a morálisan leginkább elfogadható cselekvés.”
Szakmai érveink
Etikai érveinket az „Orvoskamarai tagok észrevételei a MOK Etikai ajánlásáról A csónakallegória Tajgetosza” című írásunkban fejtettük ki. (NB a keresztény egyházak- melyekkel állításuk ellenére nem egyeztettek is tiltakoztak az ajánlás ellen ld csatolt Magyar Nemzet írást.)
a. nem rendkívüli orvosi kezelés egy intenzív osztályon pl a lélegeztetőgép alkalmazása, hanem bizonyos betegségeknél-állapotokban a protokollok szerint kötelezően alkalmazandó rutineljárás
b. MSOFA score
(mely egy olyan pontrendszer,mely alapján eldöntik ki kerülhet a legaktívabb ellátásra, lélegeztetőgépre, kit vegyenek onnan le stb ) hiányosságai, alkalmassága nem egyértelműen bizonyított, nincsenek evidenciák, melyet több szakcikk maga is elismer (ld alább, irodalomelemzésünkben).
Eklatáns példa: a 7-es irodalom konklúziója: „ A MSOFA megjósolja a halálozást, valamint a SOFA-t, és könnyebben megvalósítható erőforrás-korlátozott körülmények között, de bármelyik pontszám triage-eszközként való használata sok olyan pácienst zárna ki, akik egyébként túlélnék”
b. Triázs koncepció
az ajánlásban alkalmazott formája alkalmatlan és indokolatlan a hazai Covid ellátásban: ugyanis helye és indokolt feladata a Sürgősségi Betegellátó Osztályon van. A Covid ellátásban helyette a betegek legjobb kezelésére vonatkozó szakmai döntéseket – nem pedig halálba küldést – egy többtagú-szakmájú konzilárius team hozza meg (ld „a” pontot és még irodalomelemzésünket is)
Nem bízható egy szakmailag kérdéses kompetenciájú triázsra – különösen egy oxyológiai végzettségű orvosra a más szakmájú szakorvosi döntés.
Ugyanis ezek belgyógyászatilag, kardiológiailag, nefrológilag, hematológiailag alátámasztandó, reális és aktuális érvényes diagnózisokra kell alapozódjanak,
c. Kérdéses hogy a döntés objektivitása min alapul, nincsenek nem is lehetnek evidenciák adatok megbízhatósága: A csatolt irodalom írásai nem tesznek eleget azevidencián alapuló orvoslás kritériumainak. Nincsenek meg ugyanis azok a feltételek, amelyek lehetővé tennék az evidencián alapuló vizsgálatot. A MTA Orvosi Tudományok Osztályának 2018-as állásfoglalása: „Az evidenciák alapján elfogadható eljárások meghatározásának elvei: Elengedhetetlen, hogy a terápiás eredményeket tudományos módszerekkel bizonyítsák (multicentrikus, kettős vak randomizált kontrollált vizsgálatok), és ezek az eredmények jó színvonalú, nemzetközi folyóiratokban szakértői bírálatra, majd publikálásra kerüljenek.” Ezen túlmenően a klinikai vizsgálatok etikai elvei alapján nem lehet olyan vizsgálatot kezdeményezni vagy folytatni melynek következtében az egyik betegcsoport (pl a gyógyszer-gyógyítás nélkül hagyott kontroll) állapota romlik vagy súlyos szövődmény alakul ki. Márpedig egyformán súlyos állapotú (bár az egyformán súlyosság megállapítás is kétséges a MSOFA pontrendszer alapján) betegeknél milyen szempontok alapján lehet randomizálni, illetve megmondani kit ítélünk halálra ha a kontrollcsoport tagjaként nem kerül gyógyításra pl lélegeztetőgépre? Ezek alapján az Etikai ajánlásban nincs tehát sem evidencia sem etikai megfelelés.
Áttanulmányozva a MOK által csatolt mind a 16 szakirodalmat (melyet egy-az egyben átemeltek és nem illesztették a hazai gyakorlathoz) sok szakmai kétség merül fel relevanciájukat illetően, melyet szakmai szempontok alapján részletesen elemeztünk:
1. MOK Etikai Kódex (ld fentebb)
2. Kovács József: a modern orvosi etika alapjai. Ez lényegében tankönyvként a külhoni szakirodalmak összefoglalása anélkül, hogy a hazai eutanázia kérdését megfelelően interpretálná. Hiába a több mint 30 éves polémia, ma sem tudható mi történik a gyakorlatban, csak azt, hogy mit gondol a büntetőjog.
3. Vincenzo Paglia: Nővérünk a halál, Új Ember Kiadványok, Magyar Kurír, Budapest, 2017.
Ez nem az eutanáziáról szól nem idevaló.
4. Az UNESCO Nemzetközi Bioetikai Bizottsága (IBC) és az UNESCO Tudományos Ismeretek és Technológia Etikai Bizottságának (COMEST) közös nyilatkozata a COVID-19 világjárványról: etikai megfontolások globális nézőpontból, 2020. március 26. www.unesdoc.unesco.org/ark:/48223/pf0000373115_hun
Idézet:„Az egészségügyi források makró- és mikro-allokálása csak abban az esetben megalapozott etikailag, ha az igazságosság, jótékonyság és méltányosság elvein alapul. Az UNESCO Egyetemes nyilatkozat a bioetikáról és az emberi jogokról (2005) 14 cikkelye kijelenti, hogy „az elérhető legmagasabb szintű egészséghez való jog” minden emberi lény alapvető joga, ami a jelenlegi helyzetben az elérhető legmagasabb szintű egészségügyi ellátásához való hozzáférést jelenti.”
Szintén nem szól az eutanáziáról/ élet megrövidítéséről.
5. DRAAIBOEK PANDEMIE DEEL 1, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC) Versie 1.2, Maart 2020. www.demedischspecialist.nl/sites/default/files/Draaiboek%20pandemie%20deel%201.pdf
Mivel Hollandiában az eutanázia procedurálisan szabályozott és megengedett, míg hazánkban tiltott, procedurális szabályozásról szó sincs ezért más szabályok érvényesek ott, ezért ez az irodalom nem vonatkoztatható hazai viszonyokra
„Hier is commentaar op mogelijk, omdat de SOFA-score niet voor alle patiënten een goede inschatting maakt”.
Mint mi, ők sem tartják jó becslésnek a pontszámrendszert.
6. Entscheidungen über die Zuteilung von Ressourcen in der Notfallund der Intensivmedizin im Kontext der COVID-19-Pandemie, Klinisch-ethische Empfehlungen www.divi.de/empfehlungen/publikationen/covid-19/1540-covid-19-ethik-mpfehlung-v2/file
Ebben egy másikhivatkozás van :Az intenzív terápiás és sürgősségi orvosi interdiszciplináris szövetség (DIVI)határozata az intenzív terápiás erőforrások elosztásáról a COVID-19 járvány kapcsán: 2. verzióhttps://www.divi.de/joomlatools-files/docman-files/publikationen/covid-19-dokumente/200417-divi-covid-19-ethik-empfoice-version-2.pdf Ez viszont az interneten nem elérhető:”
A keresett kifejezés (https://www.divi.de/joomlatools-files/docman-files/publikationen/covid-19-dokumente …) egyetlen dokumentumban sem található meg”.
7. Grissom, C. K., Brown, S. M., Kuttler, K. G., Boltax, J. P., Jones, J., Jephson, A. R., & Orme, J. F. (2010). A Modified Sequential Organ Failure Assessment Score for Critical Care Triage. Disaster Medicine and Public Health Preparedness, 4(04), 277–284. www.cambridge.org/core/services/aop-cambridge-core/content/view/F210423E92C5B23D6AD203AB25D6EB0D/S1935789300002871a.pdf/modified_sequential_organ_ failure_assessment_score_for_critical_care_triage.pdf
Colin K. Grissom, Samuel M. Brown, Kathryn G. Kuttler, Jonathan P. Boltax: A Modified Sequential Organ Failure Assessment Score for Critical Care Triage
www.doi.org/10.1001/dmp.2010.40
Conclusions: The MSOFA predicts mortality as well as the SOFA and is easier to implement in resource-constrained settings, but using either score as a triage tool would exclude many patients who would otherwise survive.
Következtetések: Az MSOFA megjósolja a halálozást, valamint a SOFA-t, és könnyebben megvalósítható erőforrás-korlátozott körülmények között, de bármelyik pontszám triage-eszközként való használata sok olyan pácienst zárna ki, akik egyébként túlélnék.
Erre is utaltunk írásunkban. NB 10 éves közlés részben elavult (erre is utaltunk)
8. British Medical Associatin: COVID-19-ethical issues. A guidence note. www.bma.org.uk/media/2226/bma-covid-19-ethics-guidance.pdf
„Open and transparent decision-making: good decisions will be as inclusive, transparent and reasonable as possible. They should be rational, evidence-based, the result of a reasonable process and practical in the circumstances.
Ez a mi véleményünk is ellentétben a MOK Etika Kódexével
Az alábbiakkal viszont sem az angol sem a magyar ajánlásban előzőekben kifejett érveink alapján nem érthetünk egyet:”Such extreme situations bring about a transformation of doctors’ everyday moralintuitions. Health professionals may be obliged to withdraw treatment from some patients to enable treatment of other patients with a higher survival probability. This may involvewithdrawing treatment from an individual who is stable or even improving but whose objectiveassessment indicates a worse prognosis than another patient who requires the same resource.”
9. E.J. Emanuel, G. Persad, R Upshur et. al.: Fair Allocation of Scarce Medical Resources in the Time of COVID-19. The New England Journal of Medicine, March 25, 2020. www.doi.org/10.1056/NEJMsb2005114
Ethical Values to Guide Rationing of Absolutely Scarce Health Care Resources in a Covid-19 Pandemic.
And priority to the worst off could be understood as giving priority either to the sickest or to younger people who will have lived the shortest lives if they die untreated.24,28-30
Ennek a szolgai átvétele történt a MOK Etika Kódexbe viszont sem az angol sem a magyar ajánlásban – előzőekben kifejtett érveink alapján nem érthetünk egyet, erről lehet vitázni.
10. Marco Vergano, Guido Bertolini, Alberto Giannini, Giuseppe Gristina, Sergio Livigni, Giovanni Mistraletti, Flavia Petrini: Clinical ethics recommendations for the allocation of intensive care treatments, in exceptional, resource-limited circumstances. www.siaarti.it/SiteAssets/News/COVID19%20%20documenti%20SIAARTI/ SIAARTI%20-%20Covid-19%20-%20Clinical%20Ethics%20Reccomendations.pdf
. 4.”Together with age, the comorbidities and functional status of any critically ill patient presenting in these exceptional circumstances should carefully be evaluated. A longer and, hence, more “resourceconsuming” clinical course may be anticipated in frail elderly patients with severe comorbidities, as compared to a relatively shorter, and potentially more benign course in healthy young subjects. In Italy, general criteria for ICU admission were explicitly addressed in a 2003 publication [1] and in a multidisciplinary consensus document released in 2013 for advanced care planning in patients with endstage diseases [2].
Ennek is az átvétele történt a MOK Etika Kódexbe viszont sem az angol sem a magyar ajánlásban – előzőekben kifejtett érveink alapján nem érthetünk egyet (kivéve a vastagon kiemelt részt). Ennek az ajánlásnak a fogadtatása Olaszországban egyértelmű elutasításra talált. Nem korrekt egy Etika ajánlásban úgy beállítani egy irodalmi hivatkozást, mintha az elfogadott álláspont lenne!
11. New York State Task Force on Life and the Law (New York State Department of Health): Ventilator allocation guidelines (November 2015) www.health.ny.gov/regulations/task_force/reports_publications/docs/ventilator_ guidelines.pdf
„The guidelines provide an evidence-based clinical framework that support the goal of saving the most lives in an influenza pandemic in which there are a limited number of available ventilators.
To prevent a conflict of interest, these decision-makers are not the patients’ attending physicians. The decision regarding whether to use a triage officer or committee is up to each hospital, given the different resources at each site.”
Ennek is az átvétele történt a MOK Etika Kódexbe viszont sem az angol sem a magyar ajánlásban – előzőekben kifejtett érveink alapján nem érthetünk egyet (kivéve a vastagon kiemelt részt, de ezekből a hivatkozott cikkekből részben hiányzanak az evidenciák).
12. AMW (Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissehschaften: COVID-19 pandemic: triage for intensive care treatment under resource scarcity. Guidance on the application of Section 9.3 of the SAMS Guidelines «Intensive-care interventions» (2013) www.doi.org/10.4414/smw.2020.20229
In a persistent mass influx situation, only patients who require mechanical ventilation (or another specific intensive-care intervention, such as hemodynamic support with vasoactive agents or continuous renal replacement therapy) are to be admitted to the ICU, in accordance with the criteria defined below. In this situation, resuscitation following cardiac arrest is not recommended.
A vastagon szedett az orvosi etikával ellentétes, jogilag emberölés, teljesen elfogadhatatlan! Ennek is az átvétele történt a MOK Etika Kódexbe de ebből a hivatkozott cikkből részben hiányzanak az evidenciák).Az angol irodalom ajánlásról beszél, köztes megoldás döntse el a kezelőorvos az adatok és pillanatnyi helyzet alapján.
13. University of Pittsburgh, Department of Critical Care Medicine: Allocation of Scarce Critical Care Resources During a Public Health Emergency (March 26, 2020) www.ccm.pitt.edu/sites/default/files/UnivPittsburgh_ModelHospitalResourcePolicy.pdf
Mint előzőkben írtuk, ebből sem elfogadható, amit a SOFA és triázs kritériumokra írt. Ennek is az átvétele történt a MOK Etika Kódexbe viszont sem az angol sem a magyar ajánlásban – előzőekben kifejtett érveink alapján nem érthetünk egyet.
14. White, D. B., & Lo, B. (2020). A Framework for Rationing Ventilators and Critical Care Beds During the COVID-19 Pandemic. JAMA. Published online. March 27, 2020. https:doi.org/10.1001/jama.2020.5046
„Categorically Excluding Large Groups of Patients From Receiving Mechanical Ventilation Is Ethically Problematic”
„Professional society guidelines2 and some states’ recommendations exclude from access to ICUs large groups of patients with certain comorbid conditions, such as class III or IV heart failure, severe chronic lung disease, end-stage renal disease, and severe cognitive impairment.2,3 These exclusions are not explicitly justified, and they are ethically flawed because the criteria for exclusion (long-term prognosis and functional status) are selectively applied to only some types of patients, rather than to all patients being considered for critical care. This violates the principle of justice because it applies additional allocation criteria to some patients but not others, without making clear what is ethically different about the patients that would justify doing so. Categorically excluding patients will make many feel that their lives are “not worth saving,” which may lead to perceptions of discrimination. Moreover, categorical exclusions are too rigid to be used in a dynamic crisis, when ventilator shortages will likely surge and decline episodically during the pandemic. In addition, such exclusions violate a fundamental principle of public health ethics: use the means that are least restrictive to individual liberty to accomplish the public health goal. Categorical exclusions are not necessary because less restrictive approaches are feasible, such as allowing all patients to be eligible and giving priority to those most likely to benefit.”Mi is erről beszéltünk
15. Dominic Wilkinson: ICU triage in an impending crisis: unceratinty, pre-emption and preparation. Editorial. Journal of Medical Ethics 2020.01–2. www.doi.org/10.1136/medethics-2020-106226
„Plausibly, the approach to ICU triage decisions attempts to balance these two values. Such a balance will depend on how much ethical weight is given to each of the values, but also, fundamentally, to the availability of resources”
Míg ezzel részben egyetértünk ld. vastagított részt, ugyanakkor a mentőcsónak hasonlat viszont irreleváns. Ennek is az átvétele történt a MOK Etika Kódexbe viszont sem az angol sem a magyar ajánlásban – előzőkben kifejtett érveink alapján nem érthetünk egyet.
16 Lippi G., Favaloro EJ.: D-dimer is Associated with Severity of Coronavirus Disease 2019: a Pooled Analysis. Thrombosis and Haemostasis. Apr 3, 2020. https:doi.org/10.1055/s-0040-1709650 Ez nem ide tartozik, nincs köze etikához és csak egy szűk szakmai ismertetés a D-dimer érték alkalmazhatóságáról a koronavírusos betegek súlyosságának megállapítására. NB: Az elemzésben benne maradt 5 tanulmány relevanciája is kérdéses a kis esetszámok miatt. NB. számtalan szakmai felvetés van , amelynek helyessége vagy helytelensége nem igazolódott eddig, mert ismeretlen a betegség lefolyása, szerveket érintő károsító azonnali és távoli hatása.